中國吉林網(wǎng)訊 記者 王小野 13日,省衛(wèi)生計(jì)生委官網(wǎng)發(fā)布《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(征求意見稿)》,再次面向社會(huì)公開征求意見。

　　主要目標(biāo)

　　2016年,不斷完善大病保險(xiǎn)制度,加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。對(duì)貧困人口實(shí)行大病保險(xiǎn)傾斜政策,提高大病保險(xiǎn)托底保障的精準(zhǔn)性。

　　2017年起,大病保險(xiǎn)起始支付比例由50%提高到55%。大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等制度互補(bǔ)聯(lián)動(dòng),有效防止因病致貧、因病返貧發(fā)生。探索實(shí)行按病種擴(kuò)大大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍,提高大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障水平。

　　到2020年,大病保險(xiǎn)制度更加完善,與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度更加緊密銜接,筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底,更好地滿足人民群眾健康需求。

　　籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　以上一年度(或周期)大病保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)和效果為主要依據(jù),綜合考慮我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等因素,通過分析和精算,合理確定本年度(或周期)大病保險(xiǎn)人均籌資額度。

　　資金來源

　　按照大病保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一部分作為大病保險(xiǎn)資金。大病保險(xiǎn)資金首先從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金結(jié)余中籌集,如結(jié)余不足或沒有結(jié)余,則在年度籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中予以安排,確保大病保險(xiǎn)資金按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)籌集到位。具體辦法由省財(cái)政廳會(huì)同省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委研究制定。

　　統(tǒng)籌方式

　　繼續(xù)實(shí)行大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。按照《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))精神,統(tǒng)籌推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、基金管理以及經(jīng)辦服務(wù)等方面的統(tǒng)一。

　　保障對(duì)象

　　大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

　　大病標(biāo)準(zhǔn)

　　以省統(tǒng)計(jì)局公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和農(nóng)村居民年人均純收入作為主要測算依據(jù),確定本年度高額醫(yī)療費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn),以此作為大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　適當(dāng)擴(kuò)大支付范圍

　　2016年,大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄整合后,執(zhí)行新的藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。2017年起,每年選擇若干個(gè)主要產(chǎn)生高額自付醫(yī)療費(fèi)用的疾病病種,按照臨床必須、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,將其治療所需的目錄外藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。逐步將我省42種新農(nóng)合大病保障病種納入大病保險(xiǎn),推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。

　　逐步提高支付比例

　　大病保險(xiǎn)對(duì)參保人一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院(含門診特定疾病)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過年度起付標(biāo)準(zhǔn)部分,按照費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例,費(fèi)用越高支付比例越高,并設(shè)定最高支付比例和最高限額。2016年繼續(xù)執(zhí)行50%的起始支付比例和分段支付比例;2017年起,起始支付比例提高到55%,分段支付比例相應(yīng)調(diào)整,最高不超過80%。

　　對(duì)貧困人口實(shí)行大病保險(xiǎn)傾斜政策

　　按照《吉林省委省政府關(guān)于全面推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)的實(shí)施意見》(吉發(fā)〔2015〕31號(hào))要求,2016年起,對(duì)全省建檔立卡精準(zhǔn)扶貧對(duì)象,實(shí)行大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)40%和分段支付比例提高5%的傾斜政策,進(jìn)一步減輕貧困人口個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

　　由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)

　　采取政府購買保險(xiǎn)服務(wù)的方式,將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分別交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。大病保險(xiǎn)投保人為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),被保險(xiǎn)人為全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員,受益人為被保險(xiǎn)人本人。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。2016年至2018年,按照國家規(guī)定,試行免征保險(xiǎn)保障金。

　　建立動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制

　　按照收支平衡、保本微利和共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)發(fā)展原則,同步建立大病保險(xiǎn)盈余合理調(diào)控機(jī)制和虧損風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。在一個(gè)保險(xiǎn)年度(自然年度)內(nèi),大病保險(xiǎn)險(xiǎn)種盈虧率在±3%(含)之間,由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)享收益或承擔(dān)全部虧損。盈余率在3%-5%(含)之間,盈余總額的30%劃歸承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收益,70%返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;盈余率5%以上部分全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。虧損率在3%-5%(含)之間,由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照各50%比例分擔(dān)虧損額。因政策調(diào)整等不可抗力導(dǎo)致虧損率達(dá)到5%以上時(shí),由省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同省財(cái)政廳、吉林保監(jiān)局共同商承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出解決方案。

　　實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

　　承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加快實(shí)現(xiàn)與省內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)銜接,建立安全、規(guī)范、高效的大病保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng),優(yōu)化管理模式,簡化報(bào)銷手續(xù),積極推動(dòng)異地核查和即時(shí)結(jié)算,為大病患者提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,提供大病保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)。2016年在全面實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上,加快推進(jìn)省際間大病醫(yī)療費(fèi)用異地核算和即時(shí)結(jié)報(bào)工作,確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　完善商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品

　　鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,進(jìn)一步滿足城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。2016年探索將新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償業(yè)務(wù)以購買商業(yè)健康保險(xiǎn)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

　　《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(征求意見稿)》面向社會(huì)公開征求意見。

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